Intervju

Profesor Rudan: “Ako se otvorimo prebrzo imaćemo drugi talas i novi, duži karantin, pogledajte Singapur…”

Kada je proglašena pandemija koronavirusa bilo je mnogo pitanja bez odgovora i mnogo dilema koje su bile egzistencijalne i shvatane vrlo ozbiljno. Sada, kada čitav svijet govori o postepenom otvaranju, rađaju se nove dileme i postavljaju se nova pitanja.

U svojoj novoj kolumni za Večernji list, hrvatski naučnik Igor Rudan odgovorio je na nova teška pitanja bliske budućnosti. Njegovu kolumnu prenosimo u cjelini.

Koji su osnovni tipovi strategija obilježili odgovore većine država svijeta na širenje zaraze novim koronavirusom?

Rudan: S obzirom na poduzimanje protuepidemijskih mjera, vidjeli smo četiri različita tipa strategija. Poredat ću ih od najmanje do najviše intervencionističkog. Prvi tip odgovora bio je dopuštanje širenja virusu među populacijom kako bi se što veći udio stanovništva izložio, prebolio COVID-19 i tako “procijepio”, a pritom se normalan život i ekonomske aktivnosti očuvali u najvećoj mjeri. Predvodnici ovakvog pristupa bili su Švedska, Velika Britanija, SAD, Nizozemska, a donekle i Njemačka. Drugi tip bio je uzdanje u duboku i široku “prvu liniju obrane” zahvaljujući visokoj razvijenosti, modernim tehnologijama, velikom kapacitetu za testiranje ljudi na prisutnost virusa, kao i brzom praćenju i izolaciji njihovih kontakata modernim tehnologijama. Najbolji primjeri ovoga pristupa bili su Južna Koreja, Singapur, Tajvan, Japan, Ujedinjeni Arapski Emirati, Katar i Island. Treća skupina zemalja, gdje se našla velika većina, nakon kraćeg vremena pokušaja zaustavljanja virusa “prvom linijom obrane” morale su prijeći na plan gdje će zatvoriti granice. Zatim su tijekom nekoliko tjedana karantenom spriječavale širenje virusa i značajno smanjile dnevni broj novozaraženih. Tijekom razdoblja karantene razrađivale su plan izlaska i “suživota” s virusom do pojave djelotvornih lijekova ili cjepiva.

Naposlijetku, četvrti primjer su države koje su karantenske mjere započele dovoljno rano, ili su ih pak proveli toliko intenzivno, da su praktično iskorijenili virus unutar svojih granica. Rani primjer toga je svakako Kina, ali mogu mu se, zahvaljujući uspješnosti svojih dosadašnjih mjera, možda mogu nadati i Novi Zeland, Vijetnam, pa čak i Crna Gora.

Kakve su rezultate do sada pokazale pojedine strategije?

Rudan: Pokazalo se da su sva četiri početna pristupa nakon dovoljno vremena više-manje bile prisiljena prijeći na istu strategiju, a to je karantena različitog stupnja strogoće. Iako su nastojale što dulje očuvati normalan način života i ekonomiju, SAD i Velika Britanija sada imaju ogroman broj zaraženih. SAD će sigurno imati najveći apsolutni broj preminulih nakon prvoga vala epidemije. Velika Britanija će također imati velik broj žrtava koronavirusa. Njemačka uspijeva broj umrlih održavati prilično niskim u odnosu na broj zaraženih zahvaljujući širenju zaraze pretežno među mlađim dobnim skupinama, odličnim mjerama prevencije epidemija u bolnicama i domovima umirovljenika, te najsnažnijim kapacitetima za intenzivnu skrb. Nizozemska je, kao i ostale spomenute države, prešla na strožu karantenu. Jedino se još Švedska uzda u disciplinu svojih građana i mjere održavanja razmaka. Vidjeti ćemo vremenom kakve će to rezultate imati, te koliko je život kod njih trenutno doista “uobičajen” u odnosu na razdoblje prije pandemije. Trenutno je broj umrlih s obzirom na broj ukupno zaraženih u Švedskoj znatno veći nego u desetak država koje imaju usporediv broj zaraženih, no očigledno je da još uvijek nije toliko velik da bi se cijelo stanovništvo samoizoliralo, bez obzira na preporuke vlasti.

Na žalost, sve više vidimo da i one države koje su se nastojale obraniti od epidemije COVID-19 održavanjem “prve linije obrane” polako popuštaju. Desetak tjedana uporno su se borile kako bi spriječile slobodno širenje virusa među stanovništvom masovnim testiranjem i brzom izolacijom oboljelih i njihovih kontakata. Iako se za ove zemlje dugo činilo da će i uspjeti u tom pristupu, Singapore je u petak zabilježio čak 623 nova slučaja i tamo sada bukti prava epidemija. Slično vrijedi i za Japan s 556 novozaraženih, te Katar s 560 i Ujedinjene Arapske Emirate s 477 novih zaraženih u samo jednom danu. Sve četiri te države uvele su sada karantene i znatno postrožile mjere. U pristupu “prve linije obrane” još uvijek uspjevaju, čini se, jedino Južna Koreja i Tajvan. Tamo se broj novozaraženih i dalje uspješno održava niskim i bez karantene, ali uz masovno testiranje stanovništva i korištenje vrlo intruzivnih metoda nadzora nad mobilnim telekomunikacijama. Ove su dvije države izvukle pouke iz iskustva sa SARS-om i dočekale ovu novu epidemiju odlično pripremljene, te jedine i dalje odolijevaju “prvom linijom obrane”.

Island i Novi Zeland uspjeli su iskoristiti pogodnosti svog zemljopisnog položaja i mogle bi, kao i Kina, sasvim iskorijeniti nove slučajeve zaraze na svojem teritoriju. Najbolja reakcija u svijetu uopće bila je vjerojatno ona u Vijetnamu, još jednoj državi kojoj je SARS bio opomena. Vijetnam je svojedobno zabilježio 63 slučaja oboljelih i 5 umrlih od SARS-a. Danas, ta država s gotovo 100 milijuna stanovnika još uvijek nema niti jednu žrtvu od COVID-19. Doduše, možda slično vrijedi i za Sjevernu Koreju, no teško je znati što se tamo zbiva. Međutim, novi izazov za sve države koje su uspjele sasvim suzbiti širenje virusa u ranoj fazi je taj što će im u idućoj fazi svaka osoba koja ulazi u zemlju biti nov potencijalni izvor epidemije. Stoga će se moći opustiti tek kada se razviju lijekova ili cjepiva, a do tada će ovisiti o čvrstoj kontroli svojih granica i karanteni za sve koji ulaze. No, ono što se može općenito zaključiti jest da su više-manje sve zemlje svijeta vremenom bile prisiljene odustati od svojih početnih strategija i prijeći na mjere karantene, jer osim uz samo nekoliko vrlo rijetkih iznimki, drugačije se nije moglo zaustaviti izuzetno brzo širenje novog koronavirusa.

Jesu li mjere karantene opravdane, s obzirom na stvarnu opasnost od virusa i štetu koju je učinjena ekonomiji?

Rudan: Da bi se na to pitanje mogao dati jasan odgovor, trebali bismo najprije s dovoljnom sigurnošću znati kolika je stvarna opasnost od virusa na razini cijelog stanovništva, te kolike su ekonomske, zdravstvene, ali i sve druge neizravne štete od ovakvog “zaustavljanja svijeta” na nekoliko tjedana. Na žalost, trenutno ne znamo s dovoljnom preciznošću niti jedno, a ni drugo. Stoga sve države donose svoje odluke u uvjetima sasvim nove i nepoznate situacije u modernoj povijesti. Koliko su čije mjere bile opravdane, to će znanost pažljivo evaluirati još godinama. Epidemiološka struka stvarnu opasnost od virusa još uvijek nastoji procijeniti raznim metodama. Parametri epidemioloških modela mijenjaju se i usavršavaju već tjednima svakim novim provedenim istraživanjem. Za to vrijeme, sasvim je razumljivo da mnogi ljudi u Hrvatskoj, kao i u svim drugim zemljama svijeta, postaju vrlo nestrpljivi. U Hrvatskoj bi specifičan problem mogao postati što su rezultati borbe našeg zdravstvenog sustava protiv COVID-19 trenutno toliko dobri, da se sve većem broju ljudi stroge mjere ne čine opravdanima, te ih počinju kritizirati. Ne razumiju pritom da su rezultati dobri upravo zato što su mjere bile pravovremene i stroge. U tom smislu, Hrvatska polako postaje “žrtvom” vlastitih dobrih rezultata.

Međutim, većina ljudi u zemljama koje su iskusile znatno goru i težu epidemiju od Hrvatske brzo je shvatila da je iluzija da se može “sačuvati ekonomija” dok se barem nekako ne uspije kontrolirati širenje i djelovanje ovog virusa. Dovoljno je pogledati najveću svjetsku silu, Sjedinjene Američke Države. Tamo je postojala velika podrška javnosti tome da se ne poduzimaju stroge protuepidemijske mjere ako će one cijeloj naciji u konačnici više štetiti nego koristiti. Problem je, međutim, što se u New Yorku, Detroitu i nekim drugim zemljopisnim područjima počelo uviđati da brojni ljudi počinju umirati i da su bolnice preko noći postale jako opterećene. Intenzivna usmjerenost medija na praćenje pandemije nagnala je većinu stanovništva da se sami povuku u kuće, bez obzira na planove i preporuke svojih vlastodržaca. Posljedično su se, izuzetnom brzinom, počeli zatvarati toliki poslovi da je broj nezaposlenih u SAD-u porastao brzinom koja vjerojatno nije viđena još od “velike depresije” koja je počela potkraj 1929., a možda će je sada i nadmašiti. Tako će u SAD-u u početnom valu ove epidemije umrijeti deseci tisuća ljudi, a i ekonomija će dobiti priličan udarac.

U javnosti, međutim, ima i dalje prilično glasnih i artikuliranih razmišljanja da, ako to bude cijena koja je plaćena za “procjepljivanje” stanovništva i što brži nastavak normalnog života uz oporavak ekonomije, dugoročno će se takav pristup pokazati boljim od mjera karantene i posljedičnog urušavanja ekonomije.

Pretpostavka za takvo razmišljanje jest da će već u ovom prvom epidemijskom valu biti dosegnuta razina izloženosti stanovništva dostatna za “kolektivnu imunost” i zaustavljanje daljnjeg širenja virusa. Ta razina, međutim, ovisi o “koeficijentu brzine širenja” virusa, tj. njegovoj zaraznosti. Na žalost, stupanj zaraznosti virusa pokazuje se višim no što su početne procjene iz Wuhana sugerirale. Kada je zaraznost viša, tada je i udio populacije koji treba preboliti zarazu da bi zaustavio epidemiju, te dosegao kolektivnu imunost, također viši. Uz vrlo visok stupanj zaraznosti, dovoljan udio više neće biti 40% ili 50% osoba koje su stvorile imunost, već možda i više od 70% ili čak 80%. Pritom, u SAD-u niti približno toliki postotak ljudi nije do sada bio izložen zarazi. Teško da je tamo do danas zaraženo i 10% ukupnog stanovništva. Međutim, u zemlji od gotovo 330 milijuna ljudi, i to je ogroman broj, pa su žrtve već sada vrlo značajne. Nadalje, kod strategija izlaganja stanovništva virusu uz očuvanje ekonomije treba imati vjere i u to da će ta imunost biti dugotrajna. Međutim, još uvijek nije prošlo dovoljno vremena da bi se to moglo znanstveno istražiti, a kamoli jasno potvrditi. Naposlijetku, treba se nadati i da će genom ovoga virusa ostati stabilan. Bude li iz godine u godinu mutirao, kao što to čini virus gripe, imunost stečena prethodne godine neće više štititi u sljedećoj. Ne dobijemo li do tada cjepivo ili djelotvorne lijekove, ponovo će se trebati suočiti s velikim brojem novih žrtava, a sve žrtve prvog vala bit će na neki način uzaludne, jer moglo ih se spriječiti karantenskim mjerama.

Zaključno, možda će se ovaj veliki problem s COVID-19 nekim nepredviđenim načinom uspjeti riješiti brže no što se to trenutno čini. Nakon toga, ekonomije će se potom možda vrlo brzo oporaviti, ali možda i neće. To tek trebamo vidjeti u narednim mjesecima. Do sada je u modernoj povijesti razvoj ekonomije uvijek značio i bolje zdravlje ljudi. Vrijedio je i obrat, tj. bolje zdravlje naroda pridonosilo je i ekonomskoj produktivnosti. Ali u ovoj neobičnoj i sasvim novoj situaciji, briga za javno zdravlje ugrožava funkcioniranje ekonomije. Pritom, ne postoji neki “teorijski model” koliko života razumno spasiti, uz žrtvovanje kolikog postotka ekonomije. Štoviše, ne postoje niti dobre procjene hoće li taj pad ekonomije imati još gore posljedice za zdravlje od same pandemije. Ipak, jedan od najvažnijih razloga zašto je ogromna većina svjetskih zemalja izabrala mjere fizičkog udaljavanja ljudi kako bi spriječila širenje virusa jest činjenica da još uvijek premalo znamo o virusu. Razumnim se, stoga, činilo na neki način kupiti vrijeme. Time ćemo znatno bolje procijeniti s kakvom opasnosti imamo posla i koje bi strategije mogle biti djelotvorne. Stvari se mijenjaju doslovno iz dana u dan, i postaje sve jasnije koje će mjere funkcionirati, a koje imaju sve manje izgleda da uspiju.

Što to sve znači za protuepidemijske mjere koje se poduzimaju u Hrvatskoj i kada bi one mogle bili potpuno ukinute?

Rudan: Razmišljajući o Hrvatskoj, možda bi pomoglo reći da ovdje gdje živim i radim već dva desetljeća, u Škotskoj, već danima svakodnevno od COVID-19 umire oko 50 ljudi, te je zabilježeno oko 1,000 žrtava. Vrlo slično bi se dogodilo i u Hrvatskoj, da smo s protuepidemijskim mjerama zakasnili za samo dva tjedna. Na žalost, taj scenarij se Hrvatskoj još uvijek može dogoditi ako potcijenimo ovaj virus nakon izlaska iz karantene, te se dogodi slobodno širenje među stanovništvom. Kada bi i u Hrvatskoj svakoga dana od COVID-19 umiralo 50 ljudi, vjerojatno je da bi se mnogi građani sami ponovo povukli u domove. Tada bi opet bilo teško spašavati ekonomiju i turizam. Da se iz ove situacije doista može tako lako izaći, ne bi praktično sve države svijeta trenutno pribjegle protuepidemijskim mjerama karantene. U golemoj većini njih nacionalne ekonomije itekako ovise o malim i srednjim poduzetnicima i svi u oni u istoj situaciji. Zato, treba što aktivnije raditi na planiranju što bržeg izlaska, ali i zadržati priličan oprez. Svakako je dobro što smo u Hrvatskoj pokazali da smo u stanju obuzdati pandemiju COVID-19 protuepidemijskim mjerama. Od zemalja članica EU, Italija trenutno bilježi 22,745 umrlih, Španjolska 20,002, a Francuska 18,681, dok donedavna članica, Velika Britanija, broji 14,576 žrtava. Belgija, Njemačka, Nizozemska i Švedska imaju između 1,000 i 5,000 umrlih, a u tome su razredu čak i Švicarci, koji nisu članica. Portugal, Austrija, Irska, Poljska, Rumunjska, Danska, Češka, Grčka i Mađarska svoje umrle broje troznamenkastim brojkama, kao i Norveška i Srbija, koje su izvan EU. Hrvatska je s dosadašnjim brojem od 36 umrlih nakon prvih osam tjedana borbe s virusom svakako među najuspješnijim državama u Europskoj Uniji. Imamo nekoliko stotina puta manje umrlih od Italije, a razloge sam objašnjavao u jednoj od prethodnih kolumni. Ti rezultati stoje čak i usprkos zabilježenim incidentima širenja zaraze u domovima umirovljenika i zdravstvenim ustanovama. Manje umrlih od Hrvatske unutar Europske Unije trenutno imaju samo Slovačka, Latvija i Malta. To je svakako ohrabrujuće i vrijedan je uspjeh našeg Stožera i naših epidemiologa.

Međutim, naveo sam već u svojim ranijim kolumnama da, ako se želi razumjeti stvarno stanje stvari s epidemijom, da se uvijek najprije pogledaju Singapur, Ujedinjeni Arapski Emirati, Katar i Japan. To su ambiciozne države koje nastoje biti najbolje u svijetu u rješavanju svakog zadatka. Zato je stanje kod njih najvjerniji odraz onoga što se može očekivati u najboljem slučaju. Baš sve četiri spomenute države trenutno imaju bukteće epidemije COVID-19 u slobodnom širenju, te su uveli stroge karantene – nešto što bi prije još samo tjedan ili dva doista malo tko očekivao. Što to znači za Hrvatsku? Pretpostavimo da smo mjerama karantene uspjeli broj zaraženih unutar hrvatskih granica svesti na samo stotinjak ljudi. Tih stotinu zaraženih još nam nije vidljivo. Naime, tek ih trebamo otkriti testiranjem. To ćemo moći učiniti temeljem simptoma koje oni će svi oni tek razviti nakon popuštanja mjera. Neki su ih možda već i počeli razvijati, ali nisu još dosegli stadij bolesti u kojemu bi se testirali.

Na žalost, ako se potpuno popuste sve mjere opreza, tih stotinu zaraženih već za tjedan dana dovest će do tisuću zaraženih, a tih tisuću za idućih tjedan dana do deset tisuća. To će značiti novu karantenu, ali ovoga puta vjerojatno i dulju. Zašto? Jer među tih 10,000 zaraženih za koje očekujemo da će razviti simptome bolesti, njih oko 5% trebat će intenzivnu skrb i respiratore. To je čak 500 ljudi. Stoga bi i broj žrtava u Hrvatskoj tijekom te, druge karantene, umrlima prvom valu pridodao još barem 200 ili 300 umrlih u drugom. To bi bila vjerojatna posljedica samo dva tjedna potpunog popuštanja svih mjera. Toliko se brzo širi ovaj virus i tako nas lako svojom golemom brzinom širenja stavlja pred velike probleme i vrlo teške odluke.

Želio bih da što više ljudi razumije da se Singapuru, Ujedinjenim Arapskim Emiratima, Kataru i Japanu tijekom protekla dva tjedna dogodila nekontrolirana epidemija COVID-19. Ona ih je prvi puta prisilila na oštre mjere društvene izolacije. Ako ne želimo da se već dva do tri tjedna nakon popuštanja mjera to isto dogodi i nama u Hrvatskoj, pa zatim budemo prisiljeni na još dva mjeseca nove karantene tijekom turističke sezone, morat ćemo biti promišljeniji i uspješniji u svom “popuštanju” od Singapura, Ujedinjenih Arapskih Emirata, Katara i Japana. Razmislite samo na trenutak još jednom o toj rečenici. Možemo li mi to? Svakako ćemo pokušati, ali doista ne znam. Ako oni nisu uspjeli, trebat će nam sada još jedan teško očekivani poduhvat da bismo izbjegli takav scenarij i drugi val epidemije za Hrvatsku.

Ako je preteško trenutno procjenjivati učinke na ekonomiju i druge neizravne štetne učinke, kada bismo barem mogli doznati stvarnu opasnost od virusa?

Rudan: Nedavni izvještaji iz nekoliko zemalja govore o desecima puta većem broju zaraženih od onog utvrđenog testiranjem. Ne znači li to da COVID-19 nije ni približno toliko opasan koliko se činilo? Možda je napokon sazrijelo vrijeme da se vratimo na same početke ove epidemije, ali i “infodemije” u Hrvatskoj, te pokušamo razjasniti nekoliko važnih činjenica. Opasnost virusa u svakoj epidemiji načelno ovisi o dva njegova osnovna obilježja. U svojim popularno-znanstvenim člancima nazivam ih “stopom umiranja” i “koeficijentom brzine širenja”. To radim zbog veće jasnoće, jer za njih postoje i drugi stručni nazivi.

U svojim prvim obraćanjima hrvatskim medijima krajem veljače objasnio sam da se “stopa umiranja” računa tako da se ukupan broj umrlih od COVID-19 podijeli s brojem svih koji su bili zaraženi virusom. Engleski je naziv za taj parametar “case-fatality rate”. Objasnio sam da za zarazu COVID-19 stopa umiranja ne može biti 3,4%, što je procjena koju je službeno iznio direktor Svjetske zdravstvene organizacije. Naime, u procjeni od 3,4% nazivnik je bio temeljen samo na osobama koje su imale razlog prijaviti se na testiranje i bile su pozitivne. Time nazivnik nije uključio sve one zaražene koji se nisu testirali, a ne možemo znati koliko ih je. O pokrajini Hubei smo tada znali da je umrlo oko 3,000 osoba i da je broj umrlih podijeljen s brojem potvrđenih zaraženih bio 2,9%, a u samom gradu Wuhanu iznosio je čak oko 5,0%. Temeljem iskustava o prethodnim epidemijama respiratornih virusa, nisam vjerovao da to znači da svaki dvadeseti zaraženi umire. Naime, zaraženi liječnici u bolnicama Wuhana imali su znatno blažu kliničku sliku kada su se zarazili u usporedbi sa svojim pacijentima s teškim oblikom COVID-19. To je bio siguran znak da su oboljeli u bolnicama predstavljali samo krajnji, tj. najteži dio znatno šireg spektra simptoma među stanovništvom. Koliko je još stvarno zaraženih bilo na ulicama Wuhana i imalo blaže simptome, to nitko nije mogao znati.

Wuhan je golem i moglo ih je tada biti i 100,000, kako su prve brojke o “stopi umiranja” otprilike ukazivale. Ali, moglo ih je možda biti već i milijun, pa bi te prve stope trebalo podijeliti s deset. No, zbog veličine Wuhana teorijski je zaraženih moglo biti čak i deset milijuna, pa bi te prve stope trebalo podijeliti sa stotinu. Zato sam tada pretpostavio da bi broj zaraženih trebao biti barem nekoliko puta veći od broja pozitivno testiranih u Wuhanu, te sam umjesto stopa umiranja od 3,4% za svijet, 2,9% za pokrajinu Hubei, ili 5,0% za grad Wuhan, preporučio da se u obzir uzme i velik broj zaraženih koji imaju blaže simptome i nisu testirani. Tada sam, u emisiji “Nedjeljom u 2”, iznio procjenu koja je između 0,5% i 1,0%. Međutim, pritom sam rekao da je čak i “stopa umiranja” od 0.5% zapravo “konzervativna” procjena, jer zaraženih u Wuhanu je načelno moglo biti između deset i sto puta više, zbog njegove veličine. Stoga bi stopa umiranja u zajednici od bolesti COVID-19 mogla biti još i manja od 0,5%. Ali, ako je doista manja od 0.5%, to je već sasvim u području stope umiranja od teže gripe za koju nemamo cjepivo. Međutim, sve dok ne budemo dobro razumjeli koliki je nazivnik, nećemo moći ispravno procijeniti opasnost od novog koronavirusa. Ovih dana nam konačno stižu prvi izvještaji iz Nizozemske, Danske, Italije, s Islanda, ali meni najvrjedniji od svih njih – od mog dugogodišnjeg znanca i iznimno cijenjenog kolege, profesora Johna Ioannidisa sa sveučilišta Stanford u Kaliforniji. Za njegovo mi se istraživanje čini da je najbolje dizajnirano i provedeno. Istraživači na svim ovim mjestima počeli su napokon tragati za protutijelima u krvi koja označavaju da su ljudi preboljeli COVID-19 i imunološki reagirali na virus, a da to nisu ni znali. Kada se takvo istraživanje provede na uzorku cijelog stanovništva – npr. među dobrovoljnim davateljima krvi ili slučajno odabranim uzorkom dragovoljaca – kažemo da se određuje tzv. “seroprevalencija”. Nastoji se utvrditi učestalost prethodne izloženosti stanovništva virusu putem dokazivanja imunog odgovora. Koji su zaključci prvih provedenih istraživanja na čak pet različitih mjesta? Točno su onakvi kakvima su epidemiolozi i pretpostavljali od samog početka. Broj zaraženih novim koronavirusom bio je nekoliko desetaka puta veći od broja pozitivno testiranih u svim spomenutim državama. Tamo je sada zaraženo već nekoliko postotaka stanovnika, ali svuda i dalje manje od 10%. U istraživanju u Kaliforniji zaraženo je bilo između 2.5% i 4.0% stanovništva, drugdje već i više.

U onim državama gdje su “stopama umiranja” u brojniku pridonijele brojne smrti u domovima umirovljenika, to će značiti stopu umiranja koja će biti unutar mog predviđenog raspona, tj. između 0,5% i 1.0%. Ali u Santa Klari, u Kaliforniji, gdje to nije bio slučaj, to će značiti “stopu umiranja” od samo između 0.12% i 0.2%, dakle – sasvim usporedivu s malo težom gripom, čak i uz cijepljenje. To odgovara mojoj prethodnoj interpretaciji zbivanja u Wuhanu i Italiji, koja se mnogima zbog načina izvještavanja o tamošnjim krizama više nije činila mogućom. Te nove spoznaje također objašnjavaju da sve ono što su stručnjaci, znanstvenici i stožer govorili od samog početka o bolesti COVID-19 nije bilo pogrešno. Dva su razloga, međutim, zašto se ispravna interpretacija opasnosti od COVID-19 javnosti svejedno dugo vremena morala činiti pogrešnom. Prvi je što javnost općenito, kako sam to mogao naučiti proteklih tjedana, nema niti približan dojam o opasnosti gripe kao zarazne bolesti. Gripa nije “viroza”, niti je ona “samo gripa”, niti je “gripica”. Prava gripa je bolest koja svake godine i uz cijepljenje odnosi između 250,000 i 650,000 žrtava u svijetu. Sada je i u Hrvatskoj javnost napokon počela shvaćati da u sezonama teže gripe respiratori u zaraznoj i drugim našim bolnicama također bivaju potpuno zauzeti. U Italiji je gripi u sezoni 2014-15 bilo pripisivo oko 20,000 žrtava, a u sezoni 2016-17 čak 25,000. U SAD-u joj je u sezoni 2017-18 bilo pripisivo čak 61,000 smrti. No, dojam stanovništva o opasnosti od gripe postao je toliko blag, da se protiv nje se ljudi čak niti ne cijepe, iako bi mogli.

Objasnio sam još i tada, na samom početku, da panika zbog COVID-19 u Hrvatskoj nije razumna, jer će u populaciji Hrvatske ovaj novi virus imati učinke slične težoj gripi za koju nemamo cjepivo, ali ćemo je znati zaustaviti nizom protuepidemijskih mjera, kao što je i učinjeno. To su tvrdili i drugi naši znanstvenici, kao i članovi Stožera. Gripa je, razumije se, svake godine sasvim nova i različita bolest. Tijekom otprilike tri i pol mjeseca u godini, dok traje njezina sezona, gripa u Hrvatskoj može odnijeti i do 100 žrtava izravno, a i do 500, pa čak i više, posredno, utjecajem na pogoršanje već postojećih bolesti. Američki Institut za mjerenje i evaluaciju zdravlja u Seattleu u svojim najnovijim procjenama predviđa bi od COVID-19 u Hrvatskoj do jeseni 2020. moglo umrijeti između 50 i 200 osoba. Znači, i to je predviđanje u skladu s početnim predviđanjima koje sam iznio. Vrhunac epidemijskog vala s obzirom na broj umrlih predviđen je za Hrvatsku za 20. travnja, znači upravo sada, i točno tome i svjedočimo. Nadam se da će dosadašnji rezultati Hrvatske, kao i svi ovi podaci, doprinijeti da javnost nastavi imati povjerenje u epidemiološku struku. Drugi razlog zašto se usporedba s težom gripom javnosti činila pogrešnom bili su događaji u Italiji i način njihova medijskog praćenja. Naime, sve što smo tjednima iz Italije gledali i slušali bilo je nespojivo s procjenama da se ovdje ne radi o strahovito opasnoj i pogubnoj epidemiji. No, u svojim prethodnim člancima nastojao sam objasniti da smo u Italiji gledali sliku COVID-19 gdje je epidemiološki odgovor izostao, tj. značajno je zakasnio. Time je broj zaraženih, a time i umrlih, naglo porastao na nekoliko stotina puta veće brojeve od onih koje bi epidemiolozi očekivali. Zatim su situacijom dominirale epidemije u domovima umirovljenika i na bolničkim odjelima. Tamo je “stopa umiranja” s vrijednosti manjih od 1% narasla na oko 10%. To je stoga jer se virus brzo širio među dijelom stanovništva koji su bili najpodložniji umiranju. Prosječna dob umrlih u Italiji bila je oko 80 godina. Pritom, gotovo 90% umrlih bilo je starije od 70 godina. U velikoj većini slučajeva svi su već bolovali od jedne ili nekoliko težih bolesti. Sve te važne podatke mediji nisu jasno prenosili. Izvještavali su samo o ogromnom broju umrlih, a povremeno i o bilo kakvom izoliranom mlađem bolesniku, te zastrašujućim pojedinačnim svjedočanstvima. Međutim, u svojim prvim obraćanjima javnosti potkraj veljače najavio sam da će žrtve biti pretežno stari ljudi, te će kod većine žrtava od COVID-19 život biti skraćen za nekoliko godina, koje bi proveli u dubljoj starosti i liječenju već postojećih bolesti.

Podsjetio bih sada i još jedan važan detalj koji sam u svim svojim prvim medijskim istupima također naglasio, ali ga je zbog tadašnje slabije razine razumijevanja pandemija u odnosu na današnju malo ljudi primijetilo i shvatilo. Novinari su najviše pažnje tada posvetili pitanju može li virus mutirati tako da mu se poveća ta “stopa umiranja”, pa time počne ubijati više ljudi među svima koje zarazi. Razumije se da ih je to najviše brinulo, jer to se doista, na prvi pogled, čini najvažnijom informacijom. No, ponavljao sam tada da virus može mutirati i na drugi način, tj. da se počne sve brže širiti među ljudima i rekao da se, osobno, znatno više pribojavam razvoja događaja u tom smjeru. Ali prebrzo širenje se tada malo kome činilo bitnijim od “stope umiranja”. Međutim, brzo širenje dovodi epidemiologe u veće probleme pri planiranju protuepidemijskih mjera nego sama “stopa umiranja”. Čak i visoka “stopa umiranja” pri kojoj još uvijek lako možemo pratiti i izolirati sve zaražene i njihove kontakte lakša je za epidemiološko rješavanje od niske “stope umiranja” uz jako brzo širenje. Najbolji je primjer baš ovaj novi koronavirus, koji nam je učinio znatno veće probleme sa svojom stopom umiranja manjom od 1% u usporedbi sa SARS-om, MERS-om i ebolom, čije su stope umiranja bile 10%, 35% i oko 50%. Kada je virus stigao u Europu, ta se moja najveća bojazan, na žalost, iskazala u punoj mjeri. “Koeficijent brzine širenja” virusa, koji je na početku bio značajno potcijenjen, učinio ga je znatno opasnijim od njegove “stope umiranja”. Početne procjene “koeficijenta brzine širenja” bile su oko 2,2, no sada već postoje procjene koje govore o brojci od čak 5,7. To bi značilo da svaki zaraženi uspijeva zaraziti daljnjih pet do šest zdravih osoba. Moguće je, međutim, da je ta procjena ipak malo previsoka – moji vlastiti izračuni trenutno govore o brojci R0 između 2,5 i 4,0 kada se virus slobodno širi u većini država. No, i to je strašno brzo i nikako se ne smije potcijeniti.

Ako je “stopa umiranja” sada već gotovo sigurno manja od 1%, a možda se pokaže i blizu 0,2% što bi odgovaralo težoj gripi, znači li to da možemo prekinuti karantenske mjere i zanemariti COVID-19, kao što zanemarujemo i gripu?

Rudan: Bio bih najsretniji kada bih mogao reći da je tako i proglasiti kraj velike javno-zdravstvene opasnosti. Međutim, mnoge su stvari u ovoj pandemiji znatno kompliciranije no što je to uobičajeno za javno komuniciranje o većini drugih tema. Stoga ću pokušati ovdje objasniti zašto zaključak koji slijedi iz smanjenih procjena o “stopi umiranja” i dalje nije tako jednostavan. Naime, za razliku od više-manje svih drugih bolesti s kojima se hrvatski sustav zdravstva susreće, ovaj virus ima i “četvrtu dimenziju” – vrijeme – kojim nam pravi probleme na koje u medicini nismo navikli. U medicini se s prevelikim brojem slučajeva oboljelih u odnosu na kapacitete susrećemo uglavnom kada klinika za traumatologiju treba naglo zbrinuti ozlijeđene u velikom sudaru vlakova ili autobusa. Drugi je primjer u ratnoj kirurgiji, kada nekoliko kirurga trebaju zbrinuti naglo nastali velik broj ranjenih u nekoj nepredviđenoj tragediji na bojištu. No, izvan toga, prevelik broj bolesnika u vremenu nije nešto o čemu imamo često razloga razmišljati.

Dakle, pretpostavimo načas da je ta, relativno malena “stopa umiranja” prilikom širenja novog koronavirusa među stanovništvom, a za koju sada već možemo polako pretpostaviti da će biti negdje između 0,1% i 1%, doista i jedina opasnost povezana s njime. Tada bismo novi koronavirus mogli usporediti s čudovištem koje nam se polako približava iz daljine, ali sve jasnije vidimo da je to čudovište fizički malo, tj. doseže nam najviše do pupka. Stoga se počinjemo opuštati, jer kakvo god da jest, oborit ćemo ga tako malenog na pod i savladati. No, gledamo ga pritom samo sprijeda, a ne vodimo računa da ruke drži iza leđa. Tamo, u dimenziji koju ne vidimo, skriva iza sebe tri metalne šipke. Kada napokon stane pred nas, ako ga i načas ispustimo iz vida i opustimo se, nevjerojatnom će nas brzinom s jednom od te tri šipke svom snagom opaliti po glavi.

Prvi problem koji nam novi koronavirus izaziva iz te, četvrte dimenzije, povrh same stope smrtnosti, jest njegovo sumanuto brzo širenje. Dopustimo li mu da se slobodno širi među stanovništvom, iz samo jednog zaraženog će tijekom nešto više od mjesec dana zaraziti i do milijun Hrvata. Čak i uz malu “stopu umiranja”, u samo nekoliko tjedana imat ćemo tisuće teško oboljelih, a pritom manje od tisuću jedinica intenzivne s skrbi s respiratorima. Sve one koji ne dobiju skrb trebat će tada jednostavno pustiti da umru od gušenja. Pritom bi u bolnicama umirali sami, jer njihova obitelj ne bi smjela biti u odjelu za zaražene. Uvjeti pokopa svih preminulih također bi bili krajnje ograničeni i sasvim različiti od običaja. Vjerujem da to nije sudbina koju bi itko želio starijem članu svoje obitelji, ako se ikako može izbjeći. To nas stavlja pred jedan veliki problem. Drugi veliki problem jest što novi koronavirus ima dva lica. Kada se širi u zajednici, djeluje relativno bezopasno, uz blage do umjerene simptome kod većine ljudi i prilično malu “stopu umiranja”. Ali kada uđe među osjetljivu populaciju, poput bolničkih odjela, rehabilitacijskih centara ili domova umirovljenika, tada se među njom širi ogromnom brzinom jer su svi posebno prijemčljivi. Vidjeli smo to i u našim domovima umirovljenika. Naraste mu pritom i “koeficijent brzine širenja”, no to je u ovim situacijama čak i manji problem. Veći je problem što mu tada “stopa umiranja” naraste za barem deset ili dvadeset puta, te među ovakvim podskupinama stanovnika može ubiti i do svake pete ili desete zaražene osobe, ovisno koliko su već stari i bolesni. U mnogim zemljama Europske Unije, vrlo velik udio u ukupnom broju umrlih imaju upravo teške epidemije u domovima umirovljenika. To je još jedna velika opasnost na koju sam od početka ukazivao, napisavši da svatko tko unese zarazu u dom umirovljenika može doprinijeti preranoj smrti dvadesetak i više osoba.

Treća metalna šipka tog niskog čudovišta, tj. treći veliki problem na kojeg nemamo odgovor, neizravni su učinci virusa na zdravstveni sustav, zbog kojih naglo raste smrtnost od svih drugih bolesti. Naime, dopusti li se virusu slobodno širenje, bolnice bi začas bile prepune zaraženih, kako pacijenata, tako i liječnika, sestara, ali i ljudi koji dolaze na preglede ili u posjete. Ogroman dio zdravstvenih djelatnika završili bi i sami na bolovanju zbog COVID-19, ili pak u samoizolaciji da ne bi širili zarazu na pacijente u teškim stanjima. Da bi se spriječile bolničke epidemije sa znatno većom “stopom umiranja”, trebalo bi odmah iseliti što više pacijenata na kućnu njegu. Došlo bi do potpunog narušavanja funkcioniranja sustava zdravstva na svim razinama, zbog čega bi počeli znatno više i brže umirati oboljeli od svih drugih bolesti.

Ovo su tri velika problema na koja još nitko u svijetu nema jasan odgovor i zbog kojih su više-manje svi pribjegli mjerama karantene. U Hrvatskoj te mjere sada traju oko mjesec dana. Zahvaljujući njima broj umrlih je među najmanjima u Europi, a spiječene su tisuće smrti, koje su se dogodile u mnogim drugim zemljama Europske unije. U znatnoj su mjeri spriječena i ova tri spomenuta problema. Nadam se da će sve kasnije analize pokazati kako je vrijedilo četiri tjedna biti u karanteni da bise izbjegli ovi svi ovi problemi. No, sada je potrebno polako izaći, ali uz ogromne mjere opreza. Naime, virus je i dalje među nama i vidjeli smo kakvom će se brzinom nastaviti širiti ako mu dopustimo. Odluka o prvoj karanteni dopustila nam je i razmišljanje o podršci ekonomiji. No, druga bi karantena doista zadala težak udarac ekonomiji i onemogućila turističku sezonu. Treba, dakle, razmišljati o tome kada se uvedu mjere popuštanja.

Koje su nove vijesti iz svijeta znanosti na koje treba obratiti pažnju?

Rudan: Treba najprije reći da se sva znanstvena istraživanja o COVID-19 trenutno provode na način koji u drugačijim okolnostima vjerojatno ne bi bio prihvatljiv ozbiljnoj znanosti. Radi se na brzinu, na malim i često nedovoljno reprezentativnim uzorcima, žmiri se na brojne nesavršenosti dizajna istraživanja, zanemaruju se mnogi detalji koji se inače moraju uzeti u obzir. Sve to dovodi do prave epidemije površnih istraživanja, u želji da se što prije odgovori na otvorena pitanja. Na žalost, prebrz i pogrešan odgovor može učiniti više štete od malo sporijeg, ali točnog. Dodatan je problem što se baš svakom objavljenom istraživanju pridaje golema medijska pažnja u cijelom svijetu, a pritom se sve češće prenose rezultati tzv. “pre-printova”, dakle znanstvenih radova koje je bilo tko mogao napisati i objaviti na platformi za predpublikacije, bez ikakve ozbiljne znanstvene i stručne recenzije. Znanstvenicima će biti jasno radi li se o ozbiljnim istraživanjima ili ona imaju velike nedostatke, ali novinari će to teže procijeniti. Stoga treba očekivati cijeli niz izvještaja o raznim “rezultatima znanstvenih istraživanja” iz dana u dan, koja će se već za tjedan ili dva pokazati pogrešnima ili neutemeljenima. Šteta je da se toliko vremena i medijskog prostora neprestano troši na sasvim neutemeljene izvještaje i rezultate. No, to je jedno od osnovnih obilježja ove “infodemije” koja je zavladala.

Ovdje ću vam dati samo kratak pregled najvažnijih otvorenih pitanja i znanstvenih spoznaja o kojima se proteklih tjedana pisao, a koje će biti vrijedno pratiti u idućim tjednima. Nekoliko se vijesti iz znanosti trenutno doima nepovoljnima za borbu protiv COVID-19, no još uvijek ih treba znatno detaljnije istražiti. Čini se da se virus može vratiti i ponovo otkriti u organizmu onih koji su ga već preboljeli i bili dokazano negativni na testu. To se sada istražuje detaljnije, jer moguće je da testovi nisu dovoljno pouzdani, ili da treba znatno dulje no što se mislilo da virus sasvim nestane iz organizma. Međutim, pokaže li se da se i oni koji su već bili preboljeli bolest mogu već vrlo brzo ponovo zaraziti, to bi bila prilično loša vijest. Značila bi da imunost koja se stvara protiv novog koronavirusa nije trajna, kao i da cjepivo možda neće moći pomoći koliko smo se nadali. Ali, prerano je još za takve zaključke, treba pričekati nova i veća istraživanja. Nadalje, sve je manje izgledno da će virus nestati s toplim vremenom, jer najnoviji podaci iz zapadne Afrike i mnogih drugih vrlo toplih i vlažnih mjesta pokazuju da se on tamo i dalje vrlo brzo i uspješno širi. Kada se smanji broj zaraženih i umrlih u velikom broju zemalja, malo će država biti voljno slobodno otvoriti svoje granice bez dvotjedne izolacije za sve koji ulaze. To će značajno otežati međunarodna putovanja u predstojećim mjesecima, pa u turizmu treba pretežno očekivati domaće goste, uspijemo li izbjeći drugu karantenu. Strani gosti u ovom trenutku prilično su neizvjesni, ali dopustimo ipak mogućnost da bi se idućih tjedana mogli dogoditi i neki pozitivni obrati, što bi izmijenilo trenutna pesimistična predviđanja. Loša je vijest je i što antivirusni lijek lopinavir, koji djeluje inhibiranjem proteaza, a zajedno s ritonavirom je učinkovit protiv HIV virusa koji uzrokuje AIDS, i od kojega se puno očekivalo, nije pokazao djelotvornost protiv COVID-19.

Ipak, ima i pozitivnih vijesti. Za sada, koliko se čini usporedbom podataka iz Kine, Italije, Španjolske i SAD-a, novi koronavirus nije mutirao u smislu veće “stope umiranja” ili većeg “koeficijenta brzine širenja”, već mu je genom stabilniji no od virusa gripe. Također, postoje prve naznake, koje znanost tek treba potvrditi, da bi transfuzije krvne plazme od onih koji su preboljeli COVID-19 na teško oboljele, putem cirkulirajućih protutijela ranog odgovora, mogle biti djelotvorne i dati nadu teškim bolesnicima. No, trebat će znatno veća i bolja istraživanja da bi se o takvoj preporuci moglo razmišljati, iako ona znanstveno ima smisla. Najbolje dvije vijesti, međutim, su rana opisana djelotvornost antivirusnog lijeka Remdesivira, za kojeg doznajem od kolega da je već dostupan i oboljelima u Hrvatskoj. Ovaj lijek, koji je po svojem načinu borbe s RNA virusima izuzetno elegantan, trebao je biti lijek za ebolu, ali nije pokazao željenu djelotvornost. Međutim, ovaj je lijek analog adenozina i umeće se u lance virusne RNA molekule, tj. genetske upute virusa, uzrokujući prerano okončanje sinteze proteina potrebnih za nove viruse. U prvom istraživanju pokazao je moguću djelotvornost kod oko dvije trećine teških bolesnika, a smrtnost onih na respiratoru smanjio s oko 50% na 15%. Zbog toga Remdesivir trenutno predstavlja novu vijest koju treba pažljivo pratiti. Međutim, treba reći i da se dosad provedene studije nisu pridržavale uobičajenih standarda, provedene su bez kontrolne grupe, te će biti potrebna znatno opsežnija i bolje dizajnirana istraživanja kako bismo mogli ispravno razumjeti djelotvornosti Remdesivira. No, u svjetlu svih trenutnih spoznaja, Remdesivir je, uz spoznaju o nižoj “stopi umiranja” u zajednici, ipak najbolja vijest koju trenutno imamo.

 

Izvor: nedeljnik.rs
Twitter
Anketa

Da li visoki predstavnik Valnetin Incko treba da nametne zakon o zabrani negiranja genocida u BiH?

Rezultati ankete
Blog