SARS-CoV-2

Igor Rudan: Šta nas sad očekuje? Odgovori na 10 ključnih pitanja o KOVID-19

Drugi talas KOVID-19 prilično je izvjestan. Zaraza će se širiti pretežno među mladima, a stariji će biti bolje zaštićeni.

U Hrvatskoj, Evropi i svijetu ponovno se bilježi sve veći broj osoba zaraženih novim koronavirusom. U ovoj kolumni odgovaram na deset aktualnih pitanja o pandemiji KOVID-19.

1. Koje je zaključke epidemiološka struka mogla steći iz prvog talasa pandemije KOVID-19?

U prethodnim sam tekstovima objasnio da je “prvi talas” pandemije, vrlo obično govoreći, podijelio zemlje svijeta na dvije velike grupe. U prvoj su grupi države koje su se dobro pripremile i odlučno reagirale na pandemiju. Primijenile su neki od oblika strategije popularno nazvane “čekićem i plesom”. Tako su protiv epidemijskim mjerama najprije spasile mnoge ljudske živote. U svojim planovima obrane prihvatile su i da će njihove ekonomije pretrpjeti određenu štetu, koju su nastojale ublažiti programima podrške. Pritom su takođe “kupile” vrijeme kako bi tokom karantina sprovele zdravstveno prosvjećivanje stanovništva, a takođe naučile što više o samom virusu i njegovu širenju. Zahvaljujući racionalnom znanstvenom pristupu, utemeljenom na najboljim podacima koji su u svakom trenutku bili na raspolaganju, stanovništvu tih zemalja sada je omogućen sigurniji suživot s virusom. Zahvaljujući povoljnoj epidemiološkoj situaciji nakon popuštanja protiv epidemijskih mjera, takve su države mogle relativno brzo normalizirati život. Nakon “čekića” kojim su suzbile epidemiju, nastavile su “plesati” s virusom kontolišući njegovo širenje dobro prilagođenim mjerama, ili su uspjele sasvim iskorijeniti virus, poput Novog Zelanda i Islanda, što te zemlje mogu zahvaliti povoljnim geografskim položaju. Neke države, poput Južne Koreje, Tajvana, Japana, Vijetnama i Kube, nisu nikada ni imale karantin u punom smislu, već su snažnom prvom linijom obrane, tj. upornim testiranjem i dosljednom izolacijom oboljelih i kontakata, ostvarile odlične rezultate tokom prvog pandemijskog talasa. Opisanim su postupcima sve te države ublažile i javnozdravstvene i ekonomske posljedice zaraze unutar svojih granica. Drugu skupinu čine države koje nisu dovoljno rano shvatile da je brzina širenja ovog virusa njegova ključna opasnost. Zato su vlasti u nekim država mislile da imaju više opcija na raspolaganju te su izgubili dragocjeno vrijeme odlučujući se između njih. Drugi su, pak, nastojeći izbjeći štete za svoje ekonomije, vjerovali da mogu ignorisati opasnost i odgađati primjenu protiv epidemijskih mjera. Te države sada imaju vrlo velik broj zaraženih, znatno produžene karantine, a njihove su ekonomske aktivnosti takođe bitno narušene. Propusti u odgovoru na prvi talas zaraze doveli su i do povećanja unztrašnjeg nezadovoljstva, napetosti i nestabilnosti u državama koje su podcijenile opasnost. One se sada takođe moraju ponovno otvarati iako nisu uspjele dovesti širenje zaraze pod epidemiološki nadzor. To će neminovno dovesti do daljnjeg znatnog porasta broja zaraženih i umrlih. Pritom malo ko planira putovati u njih turistički ili pak otvoriti njihovim građanima svoje granice.

 

2. Je li porast broja novih slučajeva zaraze koji ovih dana bilježimo u zemljama Evrope početak drugog talasa?

Ako ovu pandemiju analiziramo kao globalnu pojavu, tada su nazivi “prvi talas” ili “drugi talas” tek pitanje nečije perspektive. Naime, u globalnim razmjerima i dalje svjedočimo kontinuiranom širenju novog virusa ljudskom populacijom u velikom, prvom talasu. Pritom, jedini do sada efikasan pristup u usporavanju širenja virusa bile su mjere koje su virusu onemogućile uspješno “skakanje” sa zaraženih na zdrave ljude. Održavanje fizičkog razmaka među ljudima, nošenje maski te pranje ruku ili nošenje rukavica usporili su širenje virusa svijetom. Ponegdje su odlučne mjere prve linije obrane ili karanrinske mjere uspjele sasvim iskorijeniti virus unutar granica pojedinih država. U tim se državama život sada već gotovo potpuno normalizirao. Iz globalne perspektive, međutim, virus se i dalje širi svjetskim stanovništvom u velikom prvom talasu. Taj prvi talas bio je tek privremeno usporen protiv epidemijskim mjerama koje su sve države svijeta odlučile primijeniti u nekom obliku. Ali, čim su mjere popustile, virus se nastavio širiti. Sada se to stanovništvu koje napušta karantine može činiti kao “drugi talas”, ali radi se tek o nastavku prvoga.

Naime, u epidemiologiji se “talasi” epidemije, u nekom užem smislu, obično povezuju s redovnim ciklusima pojavljivanja i nestajanja virusa iz ljudske populacije. Uzrok tome su obično velike sezonske promjene u prirodi te ciklički prijelaz virusa iz jedne u druge skupine rezervoara. U slučaju novog koronavirusa još nije sasvim jasno koliko će njegovo širenje takođe biti obilježeno takvim sezonskim ponašanjem, a koliko se on neprekidno i uspješno širi među ljudima sasvim neovisno o godišnjim dobima. Zasad još nemamo dovoljno čvrstih dokaza da je sezonstvo naglašeno obilježje ovoga virusa. Postoje određene naznake da sezonske promjene temperature i vlage vazduha donekle ipak utiču na brzinu širenja zaraze, kao i na težinu simptoma koje vidimo kod novooboljelih. Nekoliko je istraživanja u toku i ona će tokom idućih mjeseci ponuditi nesporne naučne odgovore na dva trenutačno zanimljiva pitanja. Prvo je pokazuje li ovaj virus snažnije sezonsko ponašanje te u kojoj mjeri ono utiče na efikasnost širenja među ljudima tokom različitih godišnjih doba? Drugo je treba li tokom zimskih mjeseci očekivati veći udio teških slučajeva među svim zaraženima, a tokom ljetnih znatno manji? Bilo bi korisno znati je li zaraza virusom tokom ljetnih mjeseci povezana s manjim rizikom razvoja teškog oblika bolesti KOVID-19. Zaključno, virus se nastavlja širiti svijetom u velikom “prvom talasu”, a protiv epidemijske su mjere tek privremeno usporile njegovo širenje. Kada te mjere popuste, virus se vraća i nastavlja svoje širenje. Za epidemiologe tu nema velikih iznenađenja, jer to odgovara scenariju u kojem nam sezonalnost virusa ipak neće biti pretjerano velika pomoć. Zato treba biti oprezan i prema svim ranije iznesenim procjenama u javnosti da bi “drugi talas” mogao pogoditi Europu na jesen ili pak tokom zime. Takva je dinamika karakteristična za viruse koji su jasno sezonski. Međutim, zasad se ne čini da novi koronavirus ima toliko jasna obilježja sezonalnosti pa poređenje sa ponašanjem sezonskih virusa vjerojatno nisu sasvim prikladne.
 
3. Koliko je sezonsko ponašanje virusa i dalje vjerojatno?
 
U početku pandemije nadali smo se da bi koronavirus mogao jednostavno nestati tokom ljetnih mjeseci? U samom početku pandemije činilo se da je virus pretežno prisutan na sjevernoj Zemljinoj hemisferi, a na južnoj je bio znatno rjeđi. Na bazi toga moglo se, barem na prvi pogled, zaključiti da novi koronavirus ima obilježja “sezonalnosti”. Činilo se da zahvata samo onaj dio planete na kojem traje zima, uz niske temperature i nisku vlažnost vazduha. Međutim, za isto je zapažanje bilo moguće i drugačije objašnjenje. Novi je koronavirus krenuo iz Kine i širio se među državama prije svega vazdušnim saobraćajem, što bi dovelo do iste slike proširenosti u svijetu. Intenzitet vazdušnog saobraćaja znatno je veći između Kine i Evrope, Sjeverne Amerike i zemalja Bliskog istoka ali što je između Kine i Južne Amerike, Afrike i Australije. Širenjevazdušnim saobraćajem u početnoj fazi pandemije najvjerojatnije je objašnjenje zašto se virus najprije rasprostranio na sjevernoj hemisferi, a tek poslije i na južnoj. Zatim su pojedini istraživači upozoravali na mali broj oboljelih u Africi kao moguć dokaz da sunčeva svjetlost i toplina usporavaju širenje virusa. Međutim, epidemiolozi s afričkog kontinenta smatraju da objašnjenje za tamošnji mali broj potvrđeno zaraženih treba tražiti u vrlo rijetkom testiranju. Većina država Afrike nema potrebne kapacitete ni sredstva za masovno testiranje, pa epidemiolozi vjeruju da je današnji broj zaraženih u Africi znatno veći od službenih podataka. Drugi su, zatim, upozoravali na mali broj umrlih u Africi kao mogući dokaz sezonalnosti ako već broj zaraženih nije pouzdan indikator zbog manjka testiranja. Međutim, mali broj umrlih u Africi rezultat je prije svega relativno malog broja vrlo starih stanovnika. U Africi je očekivano trajanje života znatno kraće no drugdje u svijetu zbog upornih problema HIV/ AIDS-a, malarije, tuberkuloze i brojnih drugih zaraznih bolesti, udruženih s brojnim dodatnim faktorima rizika. KOVID-19 je izuzetno opasan prije svega za ljude starije dobi, pa je tamošnji broj umrlih relativno malen u odnosu na broj zaraženih, čak i uz izostanak testiranja. Uz to, afrički zdravstveni informacijski sistemi vrlo su slabo razvijeni, pa je moguće i da mnogi umrli od KOVID-19 u zemljama Afrike umiru izvan dosega njihovih registara i ne registruju se službeno. Krajem maja i početkom juna činilo se da broj novooboljelih opada u Evropi, SAD-u i Aziji, a dramatično raste u Južnoj Americi. To bi se takođe moglo tumačiti sezonalnošću virusa jer na sjevernu hemisferu polako se vraćalo ljeto, a u Južnoj Americi se bližila zima. Međutim, i tu treba biti pažljiviji, jer i ovo objašnjenje ima razumnu alternativu. Naime, u Evropi, Sjevernoj Americi i Aziji provedene su protiv epidemijske mjere, zbog kojih se broj slučajeva očekivano smanjio. S druge strane, virus je u Južnu Ameriku stigao najkasnije. U nizu zemalja tog kontinenta protiv epidemijske mjere su kasnile, nisu bile dobro organizovane ili je pak opasnost sasvim ignorisana.
 
Stoga nema nikakve sumnje da je Južna Amerika tokom juna postala novo svjetsko žarište pandemije KOVID-19. U vrijeme pisanja ovog članka, Brazil je zabilježio čak 55.000 novih slučajeva u jednom danu, što je broj veći od onoga s kojim se bilo koja država do sada morala boriti. Međutim, Čile sada već bilježi više od 6000 potvrđenih novih slučajeva dnevno, Meksiko oko 5500, Peru 3500, Kolumbija 3000, Argentina 2000, a Panama i Bolivija blizu 1000. Sve su to brojke koje upućuju na to da je u tim državama epidemija izmaknula kontroli i virus se slobodno širi među stanovništvom. U Brazilu je zbog KOVID-19 umrlo već oko 50.000 ljudi iako su stvarne brojke vjerojatno i veće. Sve bi to moglo govoriti u prilog hipotezi o sezonalnosti virusa, kao i njegovom “preseljenju” na južnu hemisferu kada ne bi postojali i primjeri Urugvaja, Paragvaja i Kube. Tamo se, zahvaljujući blagovremenim protiv epidemijskim mjerama, bilježe dobri rezultati i epidemija se kontoliše. Uz to, brojni su i primjeri buktećih epidemija u područjima koja su trenutačno vruća, vlažna ili oboje. U Brazilu je područje u unutrašnjosti, oko grada Manausa, bilo posebno teško pogođeno iako tamo vladaju velike vrućine i vlaga. Takođe, trenutačni snažan porast broja slučajeva u Meksiku, kao i u američkim saveznim državama Kaliforniji, Teksasu, Floridi, Arizoni i Južnoj Karolini, koji se događa usred juna, ne upućuje na to da će vrućine i vlaga zaustaviti pandemiju. Nakon provedenih protiv epidemijskih mjera, virus se sada ponovno širi i u Evropi. Pogodio je ponovno čak i Peking, gdje je u junu  vrlo toplo, iako je Kina još od sredine marta održavala dnevni broj novozaraženih na izuzetno malim brojkama. Situacija s kontolisanjem epidemije vrlo je teška i u Indiji, Pakistanu, Bangladešu, Saudijskoj Arabiji, Egiptu, Iraku, Turskoj i Indoneziji, gdje je trenutno svuda vrlo vruće i sparno.
 
4. Šta je presudno za dalje širenje virusa i njegovo ponašanje tokom ljeta: sezonsko širenja ili pokretljivost ljudi?
 
Iz do sada navedenih primjera može se zaključiti ono što je svakom epidemiologu od početka pandemije sasvim jasno. Avionskom saobraćaju, kao i karantinskim mjerama, zajednički je snažan uticaj na pokretljivost ljudi. Sve što je povećavalo pokretljivost ljudi i njihov bliski kontakt, posebno u zatvorenim prostorima, pogodovalo je širenju novog koronavirusa. Takođe, sve što smanjuje pokretljivost i grupisanje ljudi pogoduje suzbijanju širenja. To je najvažnije objašnjenje za gotovo sve viđeno tokom “prvog talasa” pandemije bilo gdje u svijetu. Uticaj sezonalnosti je i dalje moguć, ali se u ovome trenutku ne čini najvažnijim. Htio bih ovdje posebno upozoriti na vrijednost članka mladoga hrvatskog naučnika Vuka Vukovića, koji je nedavno doktorirao ekonomiju na Univerzitetu Oksford, a čija se kompanija "Oraclum" bavi analizama velikih količina podataka. Oraclum je na američkom portalu Medium.com objavio izuzetno vrijednu analizu koja potvrđuje takvu interpretaciju dosadašnjih dešavanja u “prvom talasu”. Analizirana je ogromna količina podataka tzv. “Guglove zajednice pokretljivosti” te je poređenje sa trendovima KOVID-19. Podaci o pokretljivosti velikog broja ljudi u raznim državama dobijeni su iz zajedničkih podataka Guglovih korisnika koji su se uključili u opciju “istorija lokacija”. Sprovedena analiza prikazala je promjenu ponašanja velikog broja ljudi i smanjenje putovanja van kuća. To su činili nezavisno o propisivanju protiv epidemijskih mjera jer su mnogi ljudi sami donosili odluke o svojoj izolaciji. Obrasci širenja pandemije KOVID-19 mogu se, stoga, izuzetno dobro objasniti promjenama pokretljivosti velikog broja građana, dok su sva druga objašnjenja manje važna.
 
5. Koje je sve dosadašnje hipoteze i prethodno objavljene vijesti ovakav razvoj događaja demantovao?
 
Razumije se da iz svega navedenog slijedi da su znatno prije uvedene protiv epidemijske mjere jedino vjerodostojno objašnjenje za manje stope zaraze i smrtnosti od KOVID-19 u istočnoj Evropi u odnosu na zapadnu. Međutim, odnekud se u jednom trenutku pojavila hipoteza o vakcinaciji od tuberkuloze, koja bi stanovnike istočne Evrope navodno trebala štititi od većeg umiranja od KOVID-19 u odnosu na zapadnu Evropu. Epidemiolozima se takva hipoteza činila prilično neuvjerljivom, poznavajući narav oba uzročnika i sastav ove vakcine. Sada su prva kvalitetno sprovedena istraživanja pokazala da ta vakcina nema nikakvoga zaštitnog efekta protiv KOVID-19. Povezane sa pokretljivošću stanovništva bile su i hipoteze o “prednostima švedskog modela”. Nedjeljama se internetom širila dezinformacija da u Švedskoj “nije bilo nikakvih protiv epidemijskih mjera” te da se ova epidemija može kontrolisati i bez ikakvih mjera smanjenja pokretljivosti i međusobne izolacije. U jednoj od svojih prethodnih kolumni pisao sam o brojnim detaljima švedskog pristupa koji javnosti nisu bili dovoljno poznati, kao i zabludama svih onih koji su povjerovali u tu pogrešno prenesenu vijest. Švedski je pristup, prema očekivanjima epidemiologa, doveo do znatno veće smrtnosti od KOVID-19 u Švedskoj u poređenju sa drugim skandinavskim zemljama. Pritom se ne čini ni da je pomogao švedskoj ekonomiji u poređenju sa odlučnom protiv epidemijskom reakcijom u drugim skandinavskim zemljama. Treba znati i da je peticiju protiv “švedskog pristupa” potpisalo više od dvije hiljade tamošnjih doktora, naučnika i intelektualaca. U Švedskoj su sada pokrenute i prve istrage, o čemu su tokom maja pisali i švedski mediji i BBC, ali i hrvatski mediji, koji su među prvima prenijeli tamošnje događaje. Prisjetimo se i pridruženih dezinformacija koje su već nekoliko puta proglašavale “dosezanje imuniteta krda u Švedskoj”, ali i nekim drugim gradovima i područjima svijeta. Svakome ko razumije prenosnu dinamiku virusa i ima pouzdane podatke o pokretljivosti ljudi to nije zvučalo moguće. Potvrdila su to i sva do sada sprovedena istraživanja seroprevalencije, tj. procjene udjela stanovništva koje je došlo u kontakt s virusom. Ona se temelje na prisutnosti antitijela na virus u uzorcima krvi opšte populacije. Ta su istraživanja pokazala da vakcinacija nigdje nije dosegnula razmjere koje bi mogli spriječiti ili znatno ublažiti “drugi talas”. Čak ni u Švedskoj, gdje su mjere fizičke udaljenosti bile blaže nego bilo gdje drugo, ni 10% stanovništva još nije bilo izloženo virusu. Takođe, širila su se i mišljenja da “neće biti drugog talasa”. Takva mišljenja proizlaze iz nerazumijevanja transmisijske dinamike virusa, kao i nepoznavanja rezultata već sprovedenih analiza prisutnosti antitijela na virus među stanovništvom. Društvenim su se mrežama povremeno širile i dezinformacije koje su govorile da je smanjenje broja zaraženih i umrlih “već bilo nastupilo prije uvođenja epidemioloških mjera za smanjenje pokretljivosti” iako je svim epidemiolozima razumljivo da je to praktično nemoguće, osim ako se stanovništvo već i prije objave mjera nije samo povuklo u svoje domove. I u takvom slučaju jasno je da je upravo masovno smanjenje pokretljivosti stanovništva dovelo do usporavanja širenja zaraze, a ne neki “tajanstveni” drugi uzrok. Sada zbog uspjeha i efikasnosti  mjera, koje su preventivne naravi, mnogi ljudi misle i da je KOVID-19 prilično bezopasna bolest. Oni, na žalost, ne razumiju epidemiologiju. Ali, sve širitelje dezinformacija stvarnost će polako ali sigurno nastaviti da demantuje  iz nedjelje u nedjelju. Takođe, dokazi da je virus nastao u prirodi sve su čvršći i jasniji, a sve je manje vjerojatno da je mogao biti stvoren u laboratoriji. Zasad još nije s potpunom sigurnošću pronađena životinja koja je prenijela virus sa šišmiša na ljude. Najvjerojatnije je riječ o ljuskavcu, ali treba pričekati dalja istraživanja kako bismo dobili jasnog prethodnika ovom novom koronavirusu i rekonstruirali mu cijelo “porodično stablo” u prirodi. Primijetio sam na društvenim mrežama i hipoteze o čipovanju ljudi novom vakcinom i veze KOVID-19 pandemije sa 5G mrežom. One mi se čine kao nagašanja koje je neko izmislio, ali za koje nema baš nikakvih naučnih  dokaza. Zato stručnjaci više ne gube vrijeme na osvrtanje na brojne neusklađenosti na koje nailaze u medijima ili na društvenim mrežama. Iako oni koji šire lažne vijesti vrlo često agresivno napadaju naučnike, što se mogli vidjeti i u Hrvatskoj, većini ljudi dešavanja ipak postaju sve jasnija. Naslovi u ozbiljnijim medijima stalno teže prema naučno potvrđenim činjenicama. Zato sve teorije zavjere, kao i lažne vijesti, obično imaju neki svoj rok trajanja, nakon čega polako gube podršku.
 
6. Šta možemo očekivati tokom idućih nedjelja i mjeseci?
 
Dobro je razumjeti da ova epidemija ima svoju dinamiku, a sve države svijeta nalaze se u svojevrsnim “vremenskim tunelima”, zavisno od toga kada je virus ušao na njihovo područje i dostigao dovoljan broj zaraženih kako bi se epidemija stabilizovala. Zbog toga su neke države “ispred” drugih u vremenu s obzirom na razvoj pandemije. Gledajući šta se kod njih dešava, mogu se predvidjeti događaji i u drugim državama koje imaju sličan epidemiološki kontekst. Kina je prva suzbijala epidemiju. Znatnijeg porasta broja zaraženih u Kini nije bilo od sredine marta, ali se zatim virus počeo ponovno sporadično pojavljivati. Sada se širi i Pekingom, koji je odmah zatvoren. Nakon Kine, virus se nastavio širiti najprije u Južnoj Koreji, Iranu i Italiji. Južna Koreja nije dobar primjer drugim državama jer je jedinstvena po svom kontorilisanju epidemije snažnom “prvom linijom obrane”. Italija je, ipak, bila u izuzetno dugoj, dvomjesečnoj izolaciji. Time se ona sada nalazi čak i iza nekih drugih zemalja prema vremenskoj fazi razvoja epidemije unutar svojih granica.Stoga je za predviđanje zbivanja u idućim nedjeljama najinformativnija trenutačna situacija u Iranu, o čemu sam takođe detaljnije pisao u jednoj od prethodnih kolumni. Tamo je prvi talas bio na vrhuncu krajem marta i dosegnuo je i više od 3000 novih slučajeva dnevno. Zatim je protiv epidemijskim mjerama epidemija obuzdana, ali tamošnji epidemiolozi nikada nisu uspjeli svesti broj novozaraženih na manje od 700 novih slučajeva dnevno. Dva mjeseca poslije, krajem maja, pojavio se vrlo velik drugi talas. Do sredine juna broj novozaraženih ponovno je dostizao između 2000 i 3000 novih slučajeva zaraze dnevno. Stoga je Iran prva država koja sada mora razmišljati što učiniti u vezi s ozbiljnim “drugim talasom”. Iran se u svom “vremenskom tunelu” nalazi od tri do četiri sedmice ispred zemalja Evrope, posebno onih koje su karantine primijenile toliko uspješno da su virus gotovo iskorijenile unutar svojih granica. Zato im je sada moguće pratiti šta će učiniti iranske vlasti. Pitanje je hoće li se Iran ponovno zatvarati ili će ipak razmotriti neku drugu strategiju, kao i je li broj teških slučajeva sada manji u odnosu na broj zaraženih. U “drugom talasu” stariji će ljudi biti bolje zaštićeni. Zaraza će se širiti pretežno među mlađim stanovništvom, koje će vjerojatno nastaviti raditi uz mjere održavanja razdaljine i nošenje maski usprkos širenju epidemije. Koristan će biti i uvid u razvoj situacije u nekoliko saveznih država SAD-a. Naime, i kod njih je prvi talas dosegnuo oko dvije do tri hiljade novooboljelih dnevno, a zatim su primijenjene protiv epidemijske mjere. One u mnogim saveznim državama nisu uspjele smanjiti broj dnevno zaraženih na manje od nekoliko stotina. Zatim su vlasti, ili sami stanovnici, naizgled odustali od protiv epidemijskih mjera i ukinuli su neke od njih ili su ih se prestali pridržavati. Sada su, na primjer, Florida, Teksas i Arizona prilično teško pogođeni epidemijom i njihovi odgovori će  biti korisni primjeri i svima ostalima. Hrvatska može pratiti i dešavanja u Sjevernoj Makedoniji, Srbiji i BiH. Zahvaljujući dobro sprovedenim mjerama tokom marta i aprila mjeseca, Hrvatska je u svom “vremenskom tunelu” sada oko sedam dana iza BiH i Srbije, a oko dvije sedmice iza Sjeverne Makedonije. Praćenje mjera koje se upravo poduzimaju u tim zemljama i njihove efikasnosti moglo bi pomoći u određivanju vlastitih mjera. S obzirom na to da nigdje u svijetu još nije ni približno dosegnuta kolektivna imunost, virus će se nastaviti širiti među stanovništvom. U većini zemalja svijeta zaraženo je manje od 10% stanovništva, a procjene govore da će biti potrebno oko 70% zaraženih da bi se virus prestao širiti svijetom. Stoga su i “drugi talas”, kao i drugi talasi, prilično izvjesni, osim ako novom koronavirusu dramatično ne smanjimo potencijal širenja.
 
7. Možemo li na sofisticiraniji način planirati borbu s virusom u idućem razdoblju i smanjiti potencijal širenja? 
 
Da bi se bolje razumio odgovor na to pitanje, treba se vratiti nekoliko mjeseci unatrag. Primijetio sam da zbog brzine zbivanja tokom februara, marta i aprila mnogi ljudi nisu uspjeli shvatiti zašto je epidemiološka struka morala učiniti dva velika zaokreta u strategiji borbe s pandemijom KOVID-19 još tokom prvog talasa. Da bismo planirali odgovor na epidemiju novog uzroka zaraze, potrebno je poznavati barem tridesetak bitnih parametara. Kod epidemije sasvim novog virusa sve ih moramo određivati, prikupljati i računati “u hodu”. U početku smo od kolega iz Vuhana dobili procjene za možda samo pet ili šest od njih tridesetak potrebnih, a ni u te parametre nismo mogli biti sasvim sigurni. Sve ostale morali smo sami pretpostaviti, temeljem poznavanja epidemiologije, virologije, medicine, kao i iskustava iz prethodnih epidemija. Epidemiološko iskustvo govorilo nam je da bi broj stvarno zaraženih trebao biti barem deset puta veći od broja potvrđeno zaraženih u Vuhana. Ali Vuhan je ogroman, ima oko 11 miliona stanovnika. Zato je broj stvarno zaraženih mogao biti čak i 100 puta veći od potvrđeno zaraženih. Stoga se na samom početku niko od epidemiologa nije previše zabrinuo oko ove epidemije. U poređenju sa SARS-om i MERS-om, koji su imali zastrašujuće stope umiranja od 10% i 33%, očekivali smo da će KOVID-19 biti znatno manje opasan. Međutim, tačnu stopu umiranja nismo mogli znati sve dok nisu razvijeni serološki testovi za dokazivanje antitijela u krvi, kako bismo saznali broj stvarno zaraženih. Ono što se zatim dogodilo bilo je neočekivano probijanje prve linije obrane u Italiji. Virus se zatim počeo širiti Evropom znatno većom brzinom od one na koju su upućivali prvi podaci iz Kine. Uz to, procjene stope umiranja na temelju dijeljenja broja umrlih sa svima potvrđeno zaraženima u Kini i Italiji bile su u tom trenutku između 3% i čak 6%. Epidemiolozi su na temelju svojih znanja o virologiji i iskustvima iz prethodnih epidemija i dalje očekivali da bi broj stvarno zaraženih trebao biti desetak ili više puta veći od broja potvrđeno zaraženih. Time bi i stopa umiranja među svim zaraženima trebala biti puno manja od 3-5%. Moja procjena sa početka marta, zasnovana na ličnim predviđanjima svih tridesetak potrebnih parametara, bila je oko 0,5% do 1,0%. Ona se sa vremenom zaista i pokazala tačnom, ali tek dva mjeseca poslije. Bilo je to nakon što su sprovedena prva istraživanja testovima koji su dokazivali prisutnost antitijela u krvi i time omogućila procjenu broja stvarno zaraženih. Međutim, sredinom marta jedino što smo mogli sigurno znati bilo je da oko 3% do 5% potvrđeno zaraženih umire. Broj stvarno zaraženih nismo mogli znati jer tada nismo imali serološke testove. Uz to, vidjeli smo da se virus širi znatno brže ali to su prvi proračuni iz Kine i sugerisali. U medicini, pa tako i epidemiologiji, odluke možemo donositi samo na temelju pouzdanih informacija i čvrstih dokaza koje imamo. Ne možemo se kockati s velikim brojem ljudskih života na temelju “epidemiološke intuicije” i našeg ličnog mišljenja, za koje nemamo čvrste dokaze. Sredinom marta, jedini čvrsti podaci kojima smo raspolagali govorili su da bi virus mogao zaraziti većinu stanovništva evropskih zemalja već za tri-četiri nedjelje te da bi u Hrvatskoj u slučaju brze i masovne zaraze moglo umrijeti čak i do 2% ukupnog stanovništva, tj. više od 80.000 ljudi. Razumije se da se niko ne bi trebao kockati sa mogućnošću takvog ishoda. I dalje su epidemiolozi vjerovali da bi ukupan broj zaraženih morao biti bitno veći, jer mnogi slučajevi zaraze trebali bi prolaziti bez simptoma ili sa blagim simptomima. Međutim, radilo se o novom i sasvim nepoznatom virusu, pa je ipak bilo moguće i da broj stvarno zaraženih i nije toliko veći od broja potvrđeno zaraženih. To je, dakle, bio razlog zašto su epidemiolozi morali napraviti vrlo nagli zaokret i uvesti protiv epidemiološke mjere karantina sredinom marta. Svi smo tada znali da će to javnosti izgledati vrlo neobično. Naime, samo dvije sedmice prije niko od epidemiologa nije se ozbiljno zabrinuo zbog epidemije, a zatim se odjednom uvodila oštra izolacija. Međutim, trebalo je u svakom trenutku djelovati odgovorno te samo u skladu sa raspoloživim dokazima i pravilima struke. Situaciju je otežavalo što ni starosna struktura umrlih nije u to vrijeme bila jasna ni u Kini, a ni u Italiji. Naime, nije se znalo umiru li pretežno vrlo stari i već bolesni ljudi u bolnicama i domovima za stare ili bolest pogađa i mlađe osobe. Posebno su zabrinjavale sve brojnije žrtve među zdravstvenim radnicima u Italiji. Iako su epidemiolozi i dalje vjerovali da KOVID-19 ne bi smio prouzrokovati smrt više od 0,5% do 1% stanovništva, ni ta brojka nije nimalo bezopasna, a broj novih slučajeva zaraze rastao je jako brzo. Stoga je trebalo postupiti kao da je stopa umiranja doista 3-5%, a brzina širenja valika i znatno veća od prvih procjena iz Kine. Trebalo se postupiti  isključivo na temelju stvarnih informacija i čvrstih dokaza, a ne ličnog mišljenja ili intuicije, jer virus je ipak bio nov i sasvim nepoznat. Drugi nagli zaokret epidemiološke struke nastupio je otprilike između druge i četvrte sedmice izolacije, tj. između kraja marta i sredine aprila. Tek tada smo dobili tri dugoočekivane vijesti. Najprije smo saznali starosnu strukturu umrlih u Kini i Italiji. Radilo se najčešće o vrlo starim i već prethodno bolesnim osobama. Zatim su testovi seroprevalencije u nekoliko zemalja pokazali da je broj stvarno zaraženih u stvari bio desetak puta veći od broja pozitivno testiranih, što je donijelo veliko olakšanje. I treće, broj umrlih u zemljama koje su iskusile gotovo slobodno širenje virusa, poput nekih saveznih država u SAD-u, nije bio ni približno tako velik koliko je mogao biti da je stopa umiranja doista bila 3-5%. Zahvaljujući tim novostima o virusu, sredinom aprila je dalje planiranje borbe sa pandemijom epidemiolozima bilo olakšano. Da je stopa umiranja zaista bila 3-5%, morali bismo duže ostati u izolaciji, vjerojatno sve do kraja maja. Nakon toga bismo morali pribjegavati prilično kreativnim mjerama zaštite da bismo izbjegli velik broj žrtava. Međutim, sa stopom umiranja od oko 0,5-1%, koja i dalje nije nimalo bezazlena, ipak smo stekli znatno više opcija. Zato su epidemiolozi učinili nov veliki zaokret i relativno brzo nakon toga ublažili su mjere. U svjetlu svih novih saznanja i dokaza, lično sam čak predložio i liberalizaciju upravljanja ličnim rizikom od zaraze, putem saradnje stanovništva i kruznog štaba. U takvom bi modelu “plesa” s virusom svako procijenio lični rizik prihvatljiv za njega i njegove bližnje te se ponašao u skladu sa time. Pritom bi pratio trendove u broju novozaraženih na nivou cijelog stanovništva, o kojima bi krizni štab redovno izvještavao. Stanovništvo bi samo reagovalo na vijesti o rastu ili padu broja novozaraženih kako bi zadržavalo taj broj ispod neke prihvatljive granice. To bi bio efikasan model “plesa s virusom” koji bi pogodovao najvećem broju ljudi unutar država. Međutim, on zahtijeva veliku disciplinu i odličnu saradnju i povjerenje između štaba i stanovništva. U idućem razdoblju, faza “plesa s virusom” će biti moguća uz mjere koje će ipak biti sofisticiranije od onih u samom početku. Tokom razdoblja karantina stekli smo nova znanja o širenju virusa koje će nam to omogućiti. Analize podataka upućuju na to da se virus najbrže širi u zatvorenim prostorima sa lošom ventilacijom vazduha, među većim grupama ljudi koje duže borave zajedno, a posebno ako pritom više ljudi glasno govori ili pjeva. Zbog toga će u javnom prevozu, kao i među većim grupama ljudi koje zajedno rade u zatvorenim prostorima, biti potrebno stalno održavati razdaljinu. Preporučljivo je i nošenje maski kako se virus ne bi otpuštao slobodno u vazduh, te stalna dezinfekcija ruku ili nošenje rukavica. Ako se stanovništvo bude dosljedno pridržavalo tih mjera, vremenom će tolerisati određeni dnevni broj novozaraženih, ali pritom se neće morati strahovati od velikih, naglih i neočekivanih porasta broja slučajeva. Dalji  razvoj događaja najviše će zavisiti od ponašanja i discipline stanovništva. Pokazalo se da ono samo reaguje na vijesti o sve većem broju novozaraženih smanjenjem pokretljivosti i povećanim oprezom, čak i bez obzira na propisane mjere. Strože mjere moći će se primjenjivati tek tamo gdje se utvrde lokalna žarišta, ali u tome će se takođe moći biti znatno selektivniji. Sva mjesta na kojima u zatvorenom prostoru žive starije osobe trebat će posebno pažljivo štititi. Treba očekivati stalna nova izbijanja manjih žarišta u svim zemljama. Međutim, na temelju svega naučenoga tokom prvog vala države će vjerojatno početi tolerisati određen broj novozaraženih. Pritom će stalno sprečavati da se manja žarišta počnu spajati u sve veća, pa da epidemija s vremenom izmakne epidemiološkoj kontroli.
 
8. Koja su najzanimljivija naučna saznanja o KOVID-19 tokom proteklih sedmica?
 
Do danas je u 2020. objavljeno već više od 20.000 naučnih radova o bolesti KOVID-19, što je nezabilježen porast interesa za neku temu istraživanja u cjelokupnoj istoriji nauke. Među svim tim istraživanjima izdvojio bih dvije zanimljivosti koje su ovih dana potvrđene. Sporadična istraživanja sa više mjesta u svijetu izvještavala su o većem riziku za razvoj teškog oblika bolesti kod osoba sa krvnom grupom A, a smanjenim za krvnu grupu 0. Nedavno istraživanje sprovedeno u sedam italijanskh i španskih bolnica, koje je pokušalo pronaći gene u ljudskom genomu povezane sa većim ili manjim rizikom za razvoj teškog oblika bolesti KOVID-19, pomalo je neočekivano izdvojilo upravo gen odgovoran za raznolikost u krvnim grupama. Taj se gen (tzv. ABO lokus na kromosomu 9) pokazao jednim od samo dva mjesta u ljudskom genomu koji uzrokuje prirođenu sklonost razvoju teškog oblika bolesti KOVID-19. To je snažna naučna potvrda da je rizik razvoja teškog oblika bolesti doista povezan sa krvnim grupama. Za krvnu grupu A veći je oko 45%, a za krvnu grupu 0 manji je oko 35% u odnosu na ostale krvne grupe. Drugo mjesto u ljudskom genomu povezano s povećanim rizikom za teški oblik KOVID-19 pronađeno je na trećem hromozomu. Za taj efekat moglo bi biti odgovorno čak šest obližnjih gena (SLC6A20, LZTFL1, CCR9, FYCO1, CXCR6 i XCR1). Tek će dodatna istraživanja pokazati koji je od njih tačno odgovoran za višeni učinak i zašto. Ove dvije nove i zanimljive spoznaje mogle bi naučnicima dati nove ideje o mehanizmima djelovanja virusa u ljudskom organizmu i pomoći u razvoju novih strategija obrane protiv novog koronavirusa. Malo ko bi očekivao da će antigeni odgovorni za krvne grupe u ljudi imati veze sa učinkom novog koronavirusa na ljudski organizam. Druga naučna spoznaja vrijedna spomena su istraživanja primjene transfuzije krvi. Krv se prenosi od osoba koje su preboljele KOVID-19 i razvile antitijelaprotiv virusa (tzv. konvalescentna plazma) i daje osobama koje se bore sa najtežim oblicima bolesti. Ovakvi pokušaji obilježavali su pandemiju španske gripe prije više od vijeka. Tada su mnogi mladi ljudi umirali, a ni lijeka ni vakcine takođenije bilo. Doktori su pokušavali na svaki način spasiti oboljele pacijente. Vrlo rani pokušaji transfuzije konvalescente plazme od osoba koje su preboljele bolest na osobe u teškom stanju nagovještavale su moguću efikasnost kod malog broja bolesnika. Međutim, novija i kvalitetnija istraživanja na većem broju pacijenata ne uspijevaju dokazati značajniju učinkovitost. Ipak, treba pričekati još barem nekoliko izvještaja, prije svih onaj iz kliničkih istraživanja sa zajedničnik nazivom "RECOVERY" na Univerzitetu Oksford kako bismo mogli biti sigurniji u efikasnost transfuzije konvalescentne plazme.
 
9. Kako napreduju ostala klinička istraživanja lijekova? Hoće li nam neki postojeći ili novi lijek uskoro moći pomoći u liječenju KOVID-19?
 
Istraživanja lijekova možemo podijeliti u dvije velike grupe. Prva je grupa postojećih i odobrenih lijekova, koji bi uz svoju primarnu namjenu možda mogli imati učinak i na KOVID-19. Druga je grupa lijekova koji će se razvijati specifično protiv novog koronavirusa. Proces istraživanja, testiranja i izrade ove drugog skupa je toliko kompleksan da ih ne trebamo očekivati u dogledno vrijeme. Stoga trenutačno zavisimo o istraživanjima efikasnosti prve skupine, tj. već postojećih lijekova. Djelotvornost postojećih lijekova čiji bi mehanizam djelovanja mogao imati efekat protiv novog koronavirusa ubrzano se istražuje u precizno dizajniranim kliničkim istraživanjima. Najviše se istražuju lijekovi koji djeluju na druge slične viruse. Takođe, ispituju se i lijekovi sa opštim protiv upalnim djelovanjem. Istražuju se i antibiotici koji bi trebali spriječiti dodatne bakterijske infekcije raznih organa, koje se mogu razviti povrh već postojeće upale pluća uzrokovane novim koronavirusom. Važno je bilo istražiti djelotvornost protiv virusnog lijeka Remdesivira u smanjivanju stope umiranja među teško oboljelima od KOVID-19. Ovaj se lijek umeće u lance RNA molekula, koji čini genetsku informaciju virusa. Tako dovodi do preranog okončanja sinteze proteina potrebnih za izgradnju novih virusa. Time je po svom načinu borbe sa RNA virusima vrlo elegantan, a trebao je biti lijek za ebolu. Međutim, protiv ebole ipak nije pokazao željeni efekat. Ali, naučnici su se nadali da bi isti mehanizam djelovanja mogao pomoći protiv novog koronavirusa. Prvo objavljeno istraživanje Remdesivira upućivalo je na njegovu moguću djelotvornost kod oko dvije trećine teških bolesnika, a smrtnost onih na respiratoru činila se smanjenom s oko 50% na 15%. Međutim, to se istraživanje, zbog uslova u kojima je sprovedeno, nije moglo pridržavati uobičajenih standarda. Nakon objavljivanja, naučnom časopisu je upućen veći broj komentara drugih naučnika koji su upozorili na propuste u dizajnu istraživanja. Ponovljene i znatno opsežnije studije nisu, na žalost, uspjele potvrditi tako veliku učinkovitost Remdesivira u smanjenju smrtnosti. Ipak, pokazale su da ovaj lijek skraćuje trajanje bolesti za nekoliko dana. Bila je to prva pozitivna vijest iz sfere istraživanja lijekova protiv KOVID-19 jer druga donedavno sprovedena istraživanja nisu dala značajnije rezultate. Prije nekoliko dana, međutim, Univerzitet Oksford objavio je zanimljivu vijest. Tamo se trenutno sprovodi niz kliničkih istraživanja nazvanih zajedničkim imenom RECOVERY, skraćenica  za "Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy". Istražuju se zajedno efekti Lopinavira-Ritonavira, zatim kortikosteroida deksametazona u malim dozama, hidroksiklorokina, azitromicina (Sumamed), tocilizumaba i tzv. konvalescentne plazme (dobivene od ljudi koji su preboljeli COVID-19). U saopštenju Univerziteta  Oksford tvrdi se da je poređenje 2104 pacijenta koja su primala protiv uplani lijek deksametazon u dozi od 6 mg dnevno i 4321 kontrolni pacijent pokazala smanjen rizik od umiranja pacijenata na respiratorima s 40% na 28%. Takođe, među onima koji su zahtijevali bolničko liječenje i kiseonik, ali ne i respiratore, stopa umiranja smanjena je sa 25% na 20%. Deksametazon se primjenjivao do deset dana i koštao samo oko 45 kn (oko 11 KM). Učinak na blaže stadijume bolesti nije bio znatan. Deksametazon ima protiv uplano djelovanje i njegov učinak se  istraživao prije svega jer su se doktori nadali da bi mogao ublažiti efektetzv. “citokinske oluje”. Ona se javlja kod najtežih bolesnika i tada jaka imunološka reakcija može nanijeti više štete samom organizmu nego što mu koristi u obrani od virusa. Nakon što se ovo istraživanje i objavi, ako se rezultat ovog istraživanja nezavisno potvrdi, bit će to prvi lijek do danas koji je pokazao efekat na smanjenje rizika od umiranja kod teških slučajeva bolesti KOVID-19. Ipak, treba sada pričekati i temeljno proučiti ovo istraživanje kada bude dostupno u obliku objavljenog naučnog rada te pričekati i nezavisna potvrđivanja zapaženog efekta iz drugih dijelova svijeta jer neuobičajeno je da se rezultati ovako važnih istraživanja objavljuju bez sve pripadajuće dokumentacije. Potvrdi li se rezultat nezavisno, to će biti zaista i praktično primjenjiva vijest. Radi se o vrlo jeftinom lijeku koji u siromašnijim zemljama poput Indije košta manje od 6 kn (1.50 KM) pa bi bio široko primjenjiv potvrdi li se njegova efikasnost. Osim opisanog učinka Remdesivira u skraćivanju trajanja bolesti i najavljenog istraživanja o učinku deksametazona na smanjenje stope umiranja, drugih vijesti o učinkovitosti lijekova nauka za sada nije ponudila. Učinak deksametazona je zaista dobra vijest jer, potvrdi li se, tada bi dodatna istraživanja sa namještanjem tačnog vremena primjene i povećanjem doze lijeka možda mogla imati još bolje rezultate od ovih početnih.
 
10. Šta je sa vakcinom protiv novog koronavirusa, možemo li očekivati napredak na tom polju?
 
Najprije, potrebno je dokazati da nova vakcina zaista djeluje i da će zaštiti vakcinisane osobe od zaraze. Za to su potrebni brojni volonteri koji će se vakcinisati novom eksperimentalnim vakcinom, a zatim se izložiti zarazi. Prije nego što se izlože zarazi, treba najprije pričekati neko vrijeme da bi se potvrdilo da su nakon vakcinacije razvili antitijela koja bi ih trebala štititi. Tek zatim se izlažu zarazi. Zatim treba proći dovoljno vremena da bi se dokazalo da vakcinisane osobe nisu razvile bilo kakve simptome bolesti iako su bile izložene virusu. U idealnom slučaju, ta bi se početna istraživanja trebala sprovoditi u uslovima gdje se vrlo lako zaraziti. Međutim, takvih je konteksta sve manje u najrazvijenijem dijelu svijeta, gdje su se istraživanja trebala provesti, jer su protiv epidemijske mjere znatno usporile širenje virusa. Zbog toga uspjeh protiv epidemijskih mjera u borbi s virusom istovremeno otežava sprovođenje istraživanja, pa stoga dodatno pridužuje vrijeme potrebno za dokazivanje efikasnosti vakcine. Nakon što se dokaže djelotvornost pojedinih tipova vakcine u ohrabrujućem stvaranju antitijela i njihovoj zaštiti od razvoja bolesti KOVID-19, treba zatim dokazati i njihovu sigurnost. Vakcine moraju biti neopasne za korisnike. Njihov jedini učinak na organizam treba biti stvaranje trajnije imunosti na novi koronavirus. Međutim, nikada u istoriji nismo, kao čovječanstvo, imali plan istovremeno vakcinisati četiri ili pet milijardi ljudi. Istorijski gledajući, vakcine su se uvodile polako. Prihvatale su ih država po država. Učilo se stalno iz iskustava prethodnika i trajno unapređivalo pristupe kako bismo danas imali najdjelotvornije i najsigurnije vakcine. Ali, da bismo uopšte smjeli odjednom vakcinisati nekoliko milijardi ljudi, trebali bismo zasita biti sasvim sigurni da im vakcina neće štetiti. Kako biti siguran u to?Biće potrebno vakcinisati milione ljudi, a zatim pratiti sve nuspojave i potvrditi da nema značajnih, da bi se smjelo razmišljati o vakcinisanju milijarde ljudi. Naime, ako ovaj virus životno ugrožava od 0,5 do 1% ljudi, pretežno starih i već bolesnih, onda vakcina protiv njega ne bi smjela ugrožavati praktično nikoga. Kada bi nova vakcina bila i malo opasna, a uz toliki broj vakcinisanih, rizikovali bismo da od vakcine bude više javnozdravstvene štete nego koristi. Zato se na istraživanjima sigurnosti nove vakcine neće se smjeti štedjeti niti mijenjati kriterijume. Nakon što se dokaže efikasnost, a zatim i sigurnost nove vakcine, trebat će je proizvesti u masovnim količinama. Tu nailazimo na još jedan problem. Krajnje pojednostavnjeno govoreći, svaki od nekoliko pristupa kojima nauka trenutno napreduje prema vakcini zahtijeva svoju kompleksnu tehnologiju. Za proizvodnju vakcine temeljenih na različitim tehnologijama potrebno je pripremiti ili sagraditi različite fabrike. Gradnja takvih kapaciteta može koštati od nekoliko stotina miliona dolara do više od milijarde dolara. Međutim, malo je koja farmaceutska kompanija ili država voljna uložiti tolika sredstva u razvoj i gradnju kapaciteta za proizvodnju vakcine prije nego što se naučno potvrdi koje je od njih najefektivnije i najsigurnije. Neki proizvodni potencijali već postoje, ali moglo bi se dogoditi da se najboljim pokaže vakcina temeljena na tehnologijama za koje tek treba sagraditi nove proizvodne kapacitete. To bi dovelo do duće odgode proizvodnje i primjene vakcine, od barem nekoliko mjeseci. I konačno, ni sam proces nabave i distribucije vakcine nije sasvim jednostavan. Potrebno će biti naručiti i proizvesti milijarde staklenih ampula u koje će se stavljati doze vakcina, distribuirati ih svijetom, možda i održavati na određenoj niskoj temperaturi i tako dostavljati do milijardi ljudi. Iako mnogi trenutačno izuzetno predano rade na razvoju vakcine, svi će spomenuti koraci zahtijevati određeno vrijeme. Stoga malo ko još vjeruje da bismo mogli imati prvu efikasnu i sigurnu vakcinu za šire stanovništvo već do kraja 2020., iako će biti vrlo ugodno iznenađenje ako se to zaista dogodi. Na kraju, nauka još uvijek ne može odgovoriti koliko će trajati imunitet protiv novog koronavirusa podstaknut vakcinom, jer nije sigurno da će taj imunitet biti višegodišnji. Virus još nije dovoljno dugo među nama da bismo to mogli znati, istražujemo ga tek nekoliko mjeseci. 
 
 
Autor: Igor Rudan 
Izvor: Večernji list.hr
 
Twitter
Anketa

Da li visoki predstavnik Valnetin Incko treba da nametne zakon o zabrani negiranja genocida u BiH?

Rezultati ankete
Blog